北京大学第三医院普外肛肠科

PROCTOLOGY OF THIRD HOSPITAL OF BEIJING UNIVERSITY

铜离子电化学法治疗痔的试验研究和临床应用

陈朝文   北京大学第三医院普外肛肠科(北京,100083)

历史背景
    铜针的临床应用始于治疗海绵状、蔓状血管瘤。漫无边际的海绵状血管瘤、广泛的高低流速的脉管畸形虽属良性疾病，但危害极大，常导致肢体残疾、面容改变或器官损害，严重影响患者身体健康和精神状态。手术治疗创伤大、出血多，常危及患者生命，效果多不理想。1991年，Mullan和Hosobochi Y等人采用金属铜针留置法治疗颈内动脉海绵状窦瘘，铜针直流电通电治疗颈内动脉海绵状窦瘘、头皮蔓状动脉瘤和下肢静脉曲张。1995年，王大玫等在动物试验的基础上开展手工留置铜针及直流电通电治疗对低流速脉管畸形和海绵状血管瘤、高流速脉管畸形、大隐静脉曲张等的临床研究和观察，初步的结果令人鼓舞。临床应用的结果证实，铜针留置及通电疗法为海绵状血管瘤和蔓状血管瘤提供了一种可靠的保守治疗方法。

    1998年，铜针留置结合通电疗法（铜离子电化学疗法）用于临床治疗痔的出血和脱出。临床应用的结果，铜离子电化学疗法有效的治疗痔的出血和脱出，手术方法简单、创伤小，可在门诊完成操作和治疗，无严重并发症之虞，因此也被认为是治疗痔的一种新方法。

治疗机理

铜针留置及通电疗法治疗血管性疾病的原理

一般认为，铜针留置及通电疗法治疗血管瘤和脉管畸形等血管性病变的治疗机理有如下4点：

1．  金属异物使血液凝固，人体外试验证实其中铜的凝血效果最佳；

2．  电流在正、负极之间导致血液凝固和血栓形成；

3．  局部酸中毒。铜在血液中通电后电离产生铜离子及通电后留置的铜针被氧化消耗局部的氧，使组织缺氧，随即产生氢氧化物消耗碱储，加之异物使血液凝固及电流形成血栓的作用，使局部出现酸中毒。动物试验检测局部组织温热，PH值达2.0。

4．  微电流理论。在外加电流的作用下，人体本来存在的微电流失去平衡，干扰组织代谢，使局部组织坏死。

铜针留置及通电疗法（铜离子电化学疗法）治疗内痔的机理

痔的发生机理相对复杂。通常认为，痔是肛垫的移位而产生，肛垫粘膜下有丰富的静脉丛和动静脉吻合网。当腹内压增高、慢性便秘等持续性肛管静息压增高时，肛垫支撑组织变性、退化，甚至断裂，肛垫移位，脱出肛门外形成痔。痔属于血管性病变，铜针留置及通电疗法同样适用于痔的治疗，推测其机理如下：

1．纤维组织形成，包绕或限制粘膜下静脉丛（和动脉）。如果铜针直接置入在痔体内，纤维组织形成可以起到支持和保护层的作用，减少静脉丛在粪便排除时受到的创伤，减少出血。也可以作用于静脉丛，阻塞管腔并导致血栓形成。血管的闭塞从止血的角度讲，起到了止血的作用。如果铜针作用的部位更高，在痔上直肠粘膜，纤维化的形成将会限制并且完全阻塞痔上静脉的根部，同时痔蒂部位的痔上动脉及其分支也被阻断。因此痔体萎缩，在用力排便时痔不会过度的充血、肿大，减轻出血。

2．肛垫和直肠壁之间纤维组织的瘢痕挛缩使痔的支撑结构加强，使痔固定在粘膜下肌层，这样在排便时不至于脱出肛门外。

铜离子导入在人体应用的安全性

铜是人体健康不可或缺的为数不多的几种重金属元素之一，为人体新陈代谢所必需。铜是参与机体多种生物过程的微量元素，可影响某些特殊基因的表达，并且是某些酶的辅助因子。一个正常成人体内含有铜的总量为80~150mg（75kg），肝脏含铜量约为人体总铜量的8%，是人体含铜最高的组织。铜经肝脏摄入体内，在肝细胞中与特异性金属结合蛋白结合，主要有谷胱甘肽、血浆铜蓝蛋白、以及金属麦硫因等。成人铜的总量处于平衡状态，过量摄入的铜将被机体排出。主要排出途径为胆汁排泄，在胆汁中的铜呈一种不能被再吸收的螯合状态的稳定铜存在。WHO推荐标准为成年男性平均摄入铜量小于12mg/天，女性小于10mg/天。经试验测定，铜离子电化学疗法治疗中，铜离子的脱落不足1.5mg，不到人体总含量的1/50，不到口服药物治疗剂量1~3mg/kg体重的1%。因此认为，铜离子电化学疗法中铜离子导入人体可起到积极的治疗作用，而无任何危害。

方法

适应证的选择
    以出血为主要症状的I、II度痔是铜离子电化学疗法的主要适应证。铜针置入痔核和痔上区域并通电后，局部组织坏死、硬化，在静脉丛周围形成纤维组织，包绕并保护肛垫，同时，电流的作用和局部酸中毒使静脉丛内血液凝固、形成血栓，痔核硬化、萎缩，痔出血、肿痛等症状减轻或消失。部分出血的III度痔也可作为铜离子电化学疗法的适应证。

以脱出为症状的II、III度痔也可作为铜离子电化学疗法的适应证。铜针置入痔核和痔上区域并通电后，肛垫和直肠壁之间组织变性、坏死、形成小血栓，发生局部无菌性炎症，纤维性粘连，纤维组织的瘢痕挛缩使痔的支撑结构得到加强，使痔固定在粘膜下肌层，这样在排便时不至于脱出肛门外。

脱出难以回纳的IV度痔不建议作为铜离子电化学疗法主要的适应证，但如果患者不能耐受手术治疗也可以作为保守治疗的方法使用。

以皮缀和外痔为主的混合痔建议不使用铜离子电化学疗法，并谨慎选择伴发肛乳头肥大、息肉、直肠炎等疾病的患者，治疗前除外恶性肿瘤的存在。

术前准备、体位和麻醉

铜离子电化学疗法方法简单、创伤小，可在门诊完成全部操作和治疗。术前明确诊断，除外无需或不能行铜离子电化学疗法的情况。常规术前检查包括血、尿常规和凝血功能检查。治疗前灌肠1次。

根据医生习惯和喜好选择左侧卧位、截石位、和剪刀位。因剪刀位暴露好，患者舒适，医生从上往下操作，利于助手协助和教学，在其他手术的成功应用受到更多医生青睐。

铜离子电化学疗法全部操作在齿线以上，痛觉不敏感，仅是在置入肛门镜时感觉疼痛不适，一般采用局部麻醉即可满足手术要求。

手术步骤

1．常规消毒、铺无菌巾。碘伏或新洁尔灭棉球消毒肠腔，直肠镜或乙状结肠镜检查，确定痔核部位、大小，再次除外不能行铜离子电化学疗法的情况。

2．将铜针探头刺入齿线上痔核，深约8~15mm。按照治疗仪默认的参数治疗280 秒，取出铜针。同法处理其他痔核。以脱出为主要症状的患者，可以选取齿线上痔核根部更高的位置置入铜针。

3．治疗后取出肛门镜，纳入粘膜保护栓剂或消炎栓。

注意事项

1．治疗期间要注意观察患者痔核部位的变化情况。

2．每一个痔核可同时治疗3次，每次治疗最多4处痔核。

3．出血为主要症状的患者一般治疗1个痔核即可起到明显作用，而以脱出为主要症状的患者，需要扩大治疗范围，治疗区域一般选择在截石位3、7、11点，脱出严重的可以适当的增加在1或7点的治疗。

4．出血的患者可以将铜针直接刺入痔核内部，脱出的患者则需要将治疗区域上移，在痔核根部或痔上区域。

并发症

铜针留置法治疗血管瘤时，因为早期铜针为手工制作，而且在体内留置时间长，部分患者可见到体温深高、厌食、及局部疼痛。铜离子电化学疗法经过不断改进，用于痔的治疗尚未见到上述并发症，也没有发现出血、水肿、局部感染、发烧、剧烈疼痛病例。

临床应用

设备特点

铜离子电化学治疗仪（见图）是一个集病案管理、直肠或乙状结肠镜检查、活检、铜离子导入、通电于一体的综合仪器。铜离子导入采用含铜量99.9%的纯铜拔制成直径0.7mm铜质针型电极，其作用范围为刺入部位周围10~15立方毫米，铜针两电极间距根据痔核大小设定为7~10mm。治疗仪为通电设定的默认电流值为9v/90s~11.5v/60s~—11.5v/70s~6v/30s~—6v/30s。

临床试验结果

北京大学第一临床医学院等3家医院进行的临床试验，选择以出血为主要症状的内痔和混合痔，随机分组进入治疗组和对照组，分别采用铜离子电化学疗法和自制肛门用止血、消炎栓剂，并将对照组治疗失败的12例患者重新纳入治疗组。结果如表1、表2：

表1   试验组治疗效果

                表2   试验组与对照组比较

卡方检验＊p<0.01   ＊＊p<0.001  有显著性差异

57例患者经过1次治疗，出血症状缓解，41例便血减少，3日后停止。随访6~23个月（1例失访），除2例患者便血复发（复发率3%）,其他患者未见症状复发。

在观察出血治疗效果以后，上述医院还对痔脱垂患者进行了观察，结果治愈67例（77.9%），好转19例，所有患者症状均有一定程度缓解。

在治疗中，未见出血、水肿、局部感染、发烧、剧烈疼痛病例，无排尿困难、排变困难发生。因此认为，铜离子电化学疗法治疗痔的出血和脱垂安全、有效，易于在门诊开展。

专家评论

铜离子电化学疗法操作简单、对患者创伤小，符合现代微创医学观点，而且手术不切除痔，仅通过铜离子导入和通电治疗，使痔静脉丛血管闭塞、纤维硬化，在肛垫与支撑组支之间形成无菌性炎症和纤维化粘连，达到治疗痔出血和脱出的目的，符合痔的现代观念和解剖生理特性。

李东冰等的临床试验证试，铜离子电化学疗法用于治疗痔的出血和脱垂，主要症状缓解率高，未观察到明显的严重并发症发生。但试验中，虽然采用了对照方法，铜离子电化学疗法与自制栓剂对比，其可比性仍需进一步关注。临床试验中仅单独针对痔出血或者脱出作单一症状观察，痔的其他症状的缓解或加重情况尚不清楚。术后患者肛门功能（失禁和便秘）和远期效果有待长期随访证实。