【健康报】试管婴儿技术30年:从助孕到优生
作者:健康报   来自:健康报  时间:2018-5-16   文章点击率:  栏目点击率:

    ——《健康报》(2018年4月26日第05版

    2018年是世界上第一例试管婴儿诞生40年,也是我国大陆首例试管婴儿诞生30年。30年来,我国生殖医学和辅助生殖技术不断进步,目前临床妊娠率约为40%,活婴分娩率在30%~35%,达到先进国家平均水平。试管婴儿技术是否适合所有不孕症患者?实施这项技术还面临哪些困难?今后的发展趋势又是什么?
  年龄越大成功率越低
  在很多不孕症患者看来,试管婴儿技术是最后一根“救命稻草”。实际上,在每一位患者要求做试管婴儿前,医生都会让患者慎重考虑。重庆市妇幼保健院副院长黄国宁说,在针对不孕症所做的治疗,如输卵管复通手术、宫腹腔镜联合检查和治疗、促排卵治疗、生殖系统炎症的抗炎治疗等,无法实现怀孕目标后,才应尝试试管婴儿。
  黄国宁强调,做试管婴儿需要一定的适应证,如女性输卵管堵塞、排卵障碍者,男性梗阻性无精症,不明原因不孕的患者以及有严重遗传性疾病史等问题的患者,且要到经国家批准开展人类辅助生殖技术的医疗机构进行诊断和治疗。
  中信湘雅生殖与遗传专科医院院长卢光琇教授表示,试管婴儿技术成熟后,最影响成功率的实际是女性的年龄,双方是否有炎症合并症等。
  “女性卵巢里储备的卵子数量是天生的,每来一次月经都要消耗一批。年龄大了以后,不仅储备量比较少,质量也下降了。”据北京大学第三医院生殖医学中心常务副主任刘平介绍,20多岁做试管婴儿怀孕的成功率可以期待为50%~60%,40岁及以上成功率则低于20%,妊娠失败和流产的概率很高。
  黄国宁说,25岁左右时,女性卵子染色体异常率低,卵子的异常现象可能在25%以内,而40岁及以上这个现象为80%左右,这是正常的卵巢生理变化导致。所以对高龄妇女实施试管婴儿技术,其妊娠率明显低于年轻者。因此,一旦明确试管婴儿技术适应证后,应该尽早釆取该技术助孕。
  随着高龄产妇越来越多,她们面临的问题不仅是不孕不育,还有遗传病。辅助生殖领域未来另一个重点方向是对于各种遗传病的诊断,找到更多罕见病的病因,使得罕见病不再遗传给下一代,提高出生人口素质。
  卢光琇说,肿瘤疾病有10%左右与遗传相关。通过选择未携带有害基因的配子参与生育,采用PGD(植入前遗传学诊断技术)以及产前诊断等方式,将会为遗传性肿瘤家族成员的生育,提供一级防治措施。目前,中信湘雅生殖与遗传专科医院可以对视网膜母细胞瘤、肾母细胞瘤、家族性乳腺癌、神经纤维瘤等20余类肿瘤疾病进行PGD阻断。“在帮助更多大龄妇女怀孕的同时,也要保证生出的孩子是健康的。”近年来,卢光琇把工作重点转向精准医疗,朝着优生方向努力。
  供卵远不能满足需求
  在实施试管婴儿技术过程中,相对于较易获得的精子,供卵的需求更为迫切。刘平说,做试管婴儿的人群中,要求或需接受捐赠卵子的病例很多,但仅就目前的卵源而言,根本无法满足等待卵子的不孕者的需求。
  对于第三方供卵,我国有明确规定。2006年发布的《卫生部人类辅助生殖技术与人类精子库校验实施细则》要求,严禁商业赠卵或供卵,赠卵者仅限于接受人类辅助生殖治疗周期中取卵的妇女。也就是说,做试管婴儿的妇女,在取出卵子较多、患者自愿的情况下,可捐出一部分卵,这是唯一可采用的捐赠方式。
  然而,刘平告诉记者,接受辅助生殖治疗周期中的妇女,卵子产生不易,本身还没有怀孕,绝大多数都不愿意捐献给他人。有些女性虽然愿意捐献,但因自己能得到的卵并不充裕,也未必能捐成。刘平认为,如果能够通过志愿者捐卵,仿照建立精子库那样建立卵子库,让真正有困难的患者得到帮助,当然是好事。
  目前,全国已经有20个省市建立了人类精子库,但还没有成建制的正规卵子库。一些有需求的女性铤而走险,转向地下卵子库寻求帮助。卵子库的建设,咋就这么难?
  据介绍,从促排卵到取卵,女性要经历的过程比男性取精子复杂得多。促排卵药物会产生一些不良反应,严重时发生卵巢过度刺激综合征,甚至会导致呼吸循环衰竭、肾衰竭等。多次取卵可能伤害卵巢和盆腔脏器,虽是小概率事件,但一旦发生,对女性的伤害是难以挽回的。
  围绕卵子的另一大焦点,是单身女性冻卵的问题。按照我国规定,单身女性不能实施辅助生殖技术。虽然单身女性可以冷冻卵子,但要使用冷冻卵子时,必须提供结婚证明。
  在刘平看来,一些接受辅助生殖治疗的女性选择冻卵,是因为别无他法,冻卵成了唯一的选择。比如肿瘤患者需要进行化疗、放疗等,会损害其生育能力,在疾病治疗前,把生育力保存起来,是需要倡导的。
  相关专业人员缺位
  专家指出,虽然我国从事辅助生殖技术服务的专业人员已逾万人,但生殖医学是新兴交叉学科,把妇科的内分泌、泌尿科的男科、生殖生物学、胚胎学等结合在一起。在医疗技术实施过程中,还涉及伦理、法律、社会学等问题。目前,遗传咨询师、胚胎师、专科护士相对缺乏,需要重点培养培训。医学高等院校应开设相关专业学科,还应培训相关专科的医师和生物医学领域专业人员等,并进行统一的考评认证管理。
  记者在北大三院医学生殖中心了解到,前来这里就诊的很多患者都曾去过多家医院,一家治不好再去另外一家,尤其以外地患者居多。他们不知道该找谁看、该相信谁。“这折射出遗传咨询的不规范以及专业人员的缺失。”刘平说。
  在美国等国家,遗传咨询已作为一门医学专科,由具有遗传咨询执照的遗传咨询师,根据人类遗传学理论、遗传病的发病规律等,对咨询者的婚姻、生育、治疗等有关问题提供多种可行的对策和建议,使咨询者及其家庭能够做出恰当的选择。
  “国内的医学院校没有开设遗传咨询专业,也没有专门培养遗传咨询师。”相关专家表示,国内的医生在上大学时都进行过遗传学课程的学习,但是临床工作如果与此无关,时间长了就会脱节。另外,国内没有对遗传咨询师进行统一培训和资质认证,目前有多少医生在从事遗传咨询师工作,也无从得知。
  胚胎师也是辅助生殖技术中关键的一环。临床医生取出卵子后,往往是实验室的胚胎师们最忙的时候,他们要进行一系列关键性的技术操作,如卵母细胞单精子显微注射、激光辅助孵化、玻璃化冷冻、胚胎活检和种植前遗传学诊断等,对人类的精子、卵子、形成的胚胎进行体外操作,最终将胚胎移回子宫发育成胎儿。
  “胚胎师的技术水平将直接影响临床妊娠的结局。一名合格的胚胎师,不仅有学历上的要求,还必须通过非常严格、系统的培训和考核才能上岗。而这需要长时间的持续培训与提高。”刘平说。
  刘平介绍,目前胚胎师在我国以拥有医学背景、生物学背景的人员为主,但定位还不是非常明晰,我国一般称为技术员,缺乏全国统一的资质认定,没有单独的职称序列等。同时,胚胎师体系也不完善,在我国医疗行业中属于哪一个门类,需要在国家层面得到确定。当前,国内生殖中心临床胚胎学高技术人才奇缺。随着公众对辅助生殖技术的需求越来越旺盛,这支队伍的责任也将越来越重。

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