迄今为止，对风湿免疫病发病的确切机制仍了解不多，一些病情严重的患者仍得不到令人满意的疗效。虽然糖皮质激素和细胞毒药物是治疗绝大部分这类疾病的主要武器，但对部分疾病如重症红斑狼疮、系统硬化症、难治性类风湿关节炎等治疗依然束手无策。近年来造血干细胞移植治疗风湿免疫病越来越多，并收到了一定的疗效，但也有一定的风险。

造血干细胞移植有多种类型。风湿免疫病治疗中使用最多的是自体造血干细胞移植，因相对安全，病死率也低(3％-5％)，且年龄放宽到65岁。自体造血干细胞移植分为外周血和骨髓造血干细胞移植。一般来说，自体外周血干细胞移植患者康复较快，比自体骨髓干细胞移植优先采用，但外周血中混合成熟自身反应的T细胞较骨髓多，这些T细胞介导了异常的免疫反应，在T细胞去除不充分时，会引起外周血干细胞移植的失败和疾病的复发，但目前采用的CD34＋细胞选择法能尽可能除去这些异常免疫细胞，减少复发。

造血干细胞移植的主要步骤如下：①用环磷酰胺和G-CSF动员造血干细胞；②用细胞分离仪采集造血干细胞；③造血干细胞冻存；④造血干细胞复苏回输。

一般而言，直接威胁患者生命的严重的风湿免疫病在常规治疗无效时，只要没有出现不可逆的组织器官损伤，原则上都可以进行造血干细胞移植。造血干细胞移植治疗的风湿免疫病有：系统性红斑狼疮、类风湿关节炎、系统性硬化症、抗磷脂抗体综合征、坏死性血管炎、肌炎、皮肌炎、银屑病、冷球蛋白血症、肺动脉高压(自身免疫病相关)。

2003年来自欧洲的400多例风湿病包括类风湿关节炎、系统性红斑狼疮、系统性硬化症和幼年特发性关节炎患者采用造血干细胞移植治疗后发现，与治疗相关的死亡率在类风湿关节炎最低，仅1.4%，而其他疾病相对较高 (>10%)，这可能与其他疾病的内脏受累多相关。4年以上的长期缓解可见于系统性硬化症和幼年特发性关节炎，而复发更多见于系统性红斑狼疮和类风湿关节炎(但对抗风湿药物的敏感性得到恢复)。

目前，造血干细胞移植对一些难治性病变有一定的疗效，少数甚至达到长期缓解。最初用造血干细胞移植治疗类风湿关节炎都是因合并白血病或金制剂引起的再生障碍性贫血需要移植治疗的。Baldwin等报道用骨髓干细胞移植治疗因金制剂诱导的再生障碍性贫血的类风湿关节炎患者，结果类风湿关节炎病情虽然缓解，但其中3例死于移植相关的并发症，1例存活且2年内无关节炎的表现。另有报告骨髓干细胞移植后6年内类风湿关节炎处于完全缓解，而Euler等用自体外周血干细胞移植治疗难治性类风湿关节炎(关节功能IV级)并非何杰金氏淋巴瘤患者，移植后非何杰金氏淋巴瘤完全缓解，关节症状只有轻微改善仅维持5周，4个月后病情复发加重，类风湿因子水平超过移植前。Snowden等总结用造血干细胞移植治疗76例类风湿关节炎患者，有67％患者的症状明显缓解，随访3~55个月,仅1例死于感染和并发的肺癌。Moor等人用CD34选择性和非选择性造血干细胞移植治疗33例难治性类风湿关节炎患者，70％的患者症状改善，无1例死亡。

对于系统性红斑狼疮的造血干细胞移植的适应证包括：（1）有癫病或精神症状，（2）肺受累、肺出血、肺间质浸润、近6个月用力肺活量降低>15％、肺动脉高压，（3）难治性溶血性贫血、网织红细胞>3％及血色素<100g /l，（4）狼疮病变活动积分>16，（5）狼疮肾炎：尿蛋白>1g/d，血清蛋白<30g /l，血肌酐>1.5mg/dl，血尿伴细胞管型，或肾活检显示活动性增殖性病变，（6）血小板计数>150×109/L，骨髓正常或增生象。Tynor等用外周血造血干细胞移植治疗7例系统性红斑狼疮患者，移植后随访12~40个月，所有患者症状缓解，肾、心、肺及血清学均正常。Tayne等报道的23例经过造血干细胞移植后，5例起初病情改善，但随即复发，另有3例因移植并发症死亡。欧洲骨髓移植报道34例经造血干细胞移植后症状明显改善，有肾功受损的13例患者中，4例恢复正常，2例得到改善，但有21.7％病情复发,其中1例停用激素3年后出现自身抗体阳性和肾病变，与移植相关死亡率达13％。

系统性硬化症的造血干细胞移植适应症包括：（1）年龄16~60岁，（2）弥漫性系统性硬化症伴至少一个重要脏器受累，（3）病程<4 年，（4）皮肤病变积分(改良rodnan法)>14(最高51分)。排除标准包括：（1）左室射血分数< 正常值的40％，（2）尚未控制的心律紊乱，（3）尚未控制的高血压，（4）肺弥散功能<预期值的40％，（5）呼吸衰竭:pao2<60mmhg，（6）平均肺动脉压>50mmHg，（7）环磷酰胺治疗剂量累积超过5g或2mg/(kg.d)，治疗超过3个月。美国McSweeny等用自体外周血造血干细胞移植试验治疗19例，4例因不能耐受预处理而中止，另2例和1例分别死于预处理有关的肺损害和淋巴瘤，随访1年以上的12例病人中,11例的皮肤病变和生活质量均有明显改善，心肺肾功能维持稳定，1例因病情持续进展而死亡。欧洲Binks等用自体干细胞移植治疗41例，其中11例(27％)死亡，1年累计生存率为73％，69％的皮肤病变改善超过25％，有肺动脉高压者病情稳定，不再进展，5例有肾病变者4例稳定，仅1例恶化，7例(19％)病情仍有进展。

总之，造血干细胞移植治疗风湿免疫病虽处于初级阶段，但肯定有一定疗效，但也是有风险的。病人和医生应仔细评估这种效益/风险比值。但我相信，随着病例的严格选择，医疗技术水平的日趋提高等，成功率会越来越大，复发率会越来越低，死亡率也会不断地降低。

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