重症肌无力（Myasthenia Gravis，MG）是自身免疫反应引起的神经-肌肉接头部位功能障碍所导致的一组以骨骼肌病态性疲劳为特征的疾病。其发病率在0.5—5/10万，好发于青年女性，其次为中老年男性，男女发病之比约为2：3—4。患者同时患有其他自身免疫性疾病并不少见，其中最多伴发的为甲状腺疾病，如甲状腺功能亢进和亚急性甲状腺炎等。本病临床主要特征是局部或全身横纹肌于活动时易于疲劳无力，经休息或用抗胆硷酯酶药物后可以缓解。也可累及心肌与平滑肌，表现出相应的内脏症状。

一、病因

首次重症肌无力症状的报道（1877年，Wilks）至今已逾一个世纪，但该病的病因仍不明确,但有一点是公认的，即自身抗体的致病作用。大量研究发现，MG神经肌肉接头处突触后膜上的乙酰胆碱受体（AchR）数目减少，受体部位存在抗AchR抗体。血清中的抗Ach-R-ab增高是本病发生的主要原因。临床上约85%患者血清中可以测到抗Ach-R-ab，但抗体浓度与病情严重度不一定平行一致。最新研究表明，这与患者血浆中免疫球蛋白IgG阻断了Ach-R的钠通道有关。这也解释了部分Ach-R-ab阴性患者的发病机制。

二、症状

主要症状为骨骼肌稍经活动后即感疲乏，短时休息后见好转，并有晨轻暮重的特点。早期或唯一症状是眼外肌最易累及，轻则眼球运动受累，多呈不对称性眼睑下垂，睁眼无力、斜视、复视，有时双眼睑下垂交替出现，重者双眼球固定不动。面部表情肌受累时患者出现面部表情呆板，闭目示齿无力。累及四肢及躯干肌，患者表现为易跌倒、上楼困难、双上臂不能举起，甚至不能梳头、洗脸。出现延髓支配的肌群无力时，引起说话含糊、吞咽困难、呛咳等等。晚期的全身型患者，可有肩胛带肌、肱二头肌、三角肌和股四头肌等的萎缩，常晨轻暮重，亦可多变。病程迁延，可自发减轻缓解。感冒、情绪激动、过劳、月经来潮、使用麻醉、镇静药物、分娩、手术等常使病情复发或加重。

在外科的临床工作中常常使用Osserman标准对患者的症状进行分类：

Ⅰ型：眼肌型，症状局限于眼肌，可有一侧或双侧的眼睑下垂，可伴有复视。

Ⅱa型：轻度全身型，以四肢肌无力为主，不伴呼吸困难。

Ⅱb型 ：中度全身型，可同时出现延髓支配的肌群无力，引起说话含糊、吞咽困难、呛咳等等。

Ⅲ型 ：急性起病，症状严重，数周至数月出现延髓支配肌群的重度乏力，可有显著的呼吸困难。

Ⅳ型疾病晚期，重度全身乏力，生活不能自理，吞咽困难，呛咳，并有明显的胸闷、呼吸困难。

三、辅助检查

1、抗胆碱脂酶药物试验：

新斯的明试验：以甲基硫酸新斯的明0.5mg肌注或皮下注射，如肌力在半至1小时内明显改善时可以确诊。如无反应，可次日用1mg、1.5mg、直至2mg再试，如2mg仍无反应，一般可排除本病。为防止新期的明的毒蕈碱样反应，需同时肌注阿托品0.5-1.0mg 。

腾喜龙试验：适用于病情危重、有球麻痹或肌无力危象者。用10mg溶于10ml生理盐水中缓慢静脉注射，至2mg后稍停，若无反应可注射8mg。症状改善者可确诊。

2、肌电图检查：肌电图提示肌收缩力量降低，振幅变小。肌肉动作电位幅度降低10％以上，单纤维兴奋传导延缓或阻滞。

3、血清检查：70－93％的患者可查出血清抗乙酰胆碱受体抗体阳性，伴甲亢者T3、T4升高。

4、胸部X线摄片或胸腺CT检查：90％患者有胸腺增生或胸腺肿瘤，有辅助诊断价值。

四、诊断：

结合症状及相关的辅助检查本病一般较易诊断，但仍需要排除肌肉无力由以下疾病引起：肌萎缩、侧索硬化症、甲亢、有机磷中毒、蛇咬伤、大剂量药物如氨基糖苷类抗生素、青霉素引起和肌无力综合征（Lamber-Eaton综合征，常见于小细胞肺癌）以及神经系统的肿瘤，眼肌型还需要排除眼部和眼肌的固有疾病。

五、治疗：

重症肌无力是一种关系到多学科的疾病，如神经内科、胸外科、重症医学科等。目前尚无单独一种方法可以在大多数病例中取得理想的疗效。因此提倡综合治疗，即胸腺切除结合药物以及血浆置换、静脉注射免疫球蛋白、胸腺放射治疗等。本文主要介绍手术治疗。

六、手术治疗

胸腺的功能是在人出生后帮助人体健全免疫系统，特别是T-淋巴细胞的培养和释放，使之“定居”在二级淋巴器官脾脏、淋巴结等。研究发现，胸腺功能异常是引起重症肌无力上述症状的原因。胸腺在MG发病中有特殊的意义,MG患者胸腺中的生发中心有对AchR特异的T细胞，产生了对自身抗原决定簇的交叉反应，产生的AchR抗体与神经肌接头处的乙酰胆碱受体结合阻断了乙酰胆碱受体的离子通道，在补体参与下溶解、破坏乙酰胆碱受体，引起肌无力。胸腺是AchR抗体产生的主要场所，因此，本病的发生一般与胸腺有密切的关系。MG中约有30％左右合并胸腺瘤，40％－60％的伴有胸腺肥大，75％以上伴有胸腺组织发生中心增生。

胸腺切除治疗重症肌无力的机理：

(1)去除抗原发源地；

(2)减少抗体的产生；

(3)减少直接作用于神经肌接头的致敏T杀伤细胞；

(4)减少致敏T辅助细胞，该细胞能促进外周淋巴细胞产生乙酰胆碱受体抗体；

(5)减少产生乙酰胆碱受体抗体的B细胞；

(6)减少“胸腺因子”，该因子能活化介导受体溶解的补体

早期的外科处理包括阻断胸腺的血管或切除胸腺，这些治疗方法没有取得较好的临床效果却增加了死亡率。那时人们对胸腺切除手术持怀疑态度。接受胸腺切除治疗重症肌无力应归功于Blalock等人。1939年 Blalock 报道1例19岁合并6cm*5cm*3cm胸腺瘤的MG女性患者经胸腺切除后症状缓解。半个多世纪以后，人们不再怀疑胸腺切除手术的外科治疗价值。

虽然胸腺组织与MG发病的机制未完全阐明，但胸腺切除是目前公认治疗MG的有效和首选方法，其疗效可达70％～90％。但术前仍无法判断对手术可能有效的病例。

适应症：

a、肯定的

1、重症肌无力伴有胸腺瘤作为胸腺切除的绝对指征，不存在争议。

2、对药物治疗无效的全身型患者。全身型重症肌无力对患者的生活质量造成很大影响，严重地危及生命，而胸腺切除的治愈率和改善率都较满意。术前影象学检查发现胸腺体积增大更支持手术治疗。

b、有争议的

1、 眼肌型重症肌无力：眼肌型重症肌无力并不危及生命，而且还有部分自愈的可能，一般应该先药物治疗观察后再定。有些学者认为此型不适宜手术。另一方面，不少学者用胸腺切除治疗也取得一定疗效，并可阻止症状向全身型进展，所以积极推荐外科治疗。总的来说，现在一般主张对此类患者先行内科治疗6----12个月，效果不佳或有进展者可予胸腺切除。

2、 儿童：由于胸腺在成年之前是极其重要的免疫器官，所以切除对儿童细胞免疫力和今后的成长在理论上是有影响的。对儿童特别是Ⅰ型重症肌无力的儿童患者的胸腺切除的得与失，需要慎重考虑。

胸腺解剖：

胸腺有两叶，呈蝶形位于前上纵隔，灰红色。动脉为来自乳内动脉的分支，并通过较大的静脉回流至无名静脉。一侧胸腺上极向无名静脉后方生长是胸腺最常见的变异之一。手术时要注意以下毗邻结构：1、无名静脉在其上极的后方穿过并汇入上腔静脉，在胸腺后方发出数支胸腺的回流支。2、胸腺的上极与甲状腺下极邻近，可有甲状腺的细小分支，需要电凝切断。3、胸腺的外侧纵隔胸膜，后外侧有膈神经，术中注意保护。胸腺前外侧有来自乳内动脉的分支，可电凝或结扎处理。4、下后方是心包和主动脉，易与胸腺分离。

异位胸腺：

Jaretzki和Wolff研究发现仅有2%的患者其胸腺组织局限生长于胸腺被囊里。由于复杂的胚胎迁移过程，可在颈部或纵隔等处发现胸腺组织。Jaretzki和Wolff分别在32%患者颈部和98%患者的纵隔部位发现异位胸腺组织。Masaoka 在18例胸腺包膜外脂肪组织的45个标本中发现胸腺组织占72．2％，Kurashige 报告54例前纵隔脂肪中异位胸腺占75．9％，国内曾涟乾报告异位胸腺阳性率为32．9％。

胸腺切除的手术原则：

现代研究发现，手术成功的关键在于完整切除胸腺。不彻底的胸腺切除，胸腺组织残留将影响MG症状的改善。尽管胸腺主体位于胸内，但异位或迷走胸腺广泛分布于纵隔脂肪甚至颈部脂肪中。因此只有彻底清扫迷走或异位胸腺组织，方能提高手术效果。

胸腺切除的手术方式：

1、经颈部切口胸腺切除

早期多采用。具有损伤小、并发症少、无死亡率等优点，但切口暴露差，胸腺切除不彻底，不能清除前纵隔脂肪，平均缓解率仅15．7％等缺点。一直争论激烈。DeFiuppi报道53例无胸腺瘤的MG病员，经胸骨切迹上横切口行胸腺切除，术后远期缓解率为81％，目前多数人已放弃此种手术方法。

2、经胸骨正中切口胸腺切除术（含前纵隔脂肪清扫）

很多人认为经胸骨正中切口不仅能完整切除胸腺组织，同时也能满意清除前纵隔脂肪组织。正中切口便于必要时向上延长切口，以充分暴露颈部胸腺组织。若不延长切口可得到美容效果，并为必要时气管切开创造了较好的条件。

3、经胸骨胸腺切除术+颈部清扫术

经胸骨胸腺切除术+颈部清扫术（扩大胸腺切除术）符合胸腺切除的彻底性原则以及前述关于异位胸腺组织的发现。该手术径路能充分暴露颈部及纵隔部，易于辨认并切除所有胸腺组织。本手术方式由Jaretzki等人发展起来。Jaretzki报道的“胸腺扩大切除”是采用胸骨正中切口加颈根部横切口，切口呈“T”形，颈部清扫需向下分离到无名静脉，向上分离到甲状腺峡部，两侧以喉返神经为边界。特别适用于恶性胸腺瘤、再次手术或颈部较短的病员。此术式的禁忌证包括巨大的胸腺瘤，特别是肿瘤侵犯到下纵隔以及将来需要冠脉搭桥的患者，因为两侧乳内血管在行此切口时都会受到损伤。

越来越多的大宗病例报道表明部分胸骨切开与全胸骨切开手术的效果相当。

4、现代微创性胸腺扩大切除术，电视胸腔镜胸腺切除术

以往的胸腺切除术须劈开胸骨，损伤大，术后遗留较大的切口疤痕，严重影响美观，且易引起肺功能损害、膈神经损伤、纵隔及肺内感染等多种并发症，不少病人难以接受。现在以胸骨下段小切口及胸腔镜等为代表的微创外科手术切除胸腺，显示出极大的优越性。具有创伤小、痛苦轻、恢复快、疗效可靠、切口既小又隐蔽符合美容要求等优点，可以满足患者对健康和美容的要求。

5、胸骨后纵隔镜胸腺切除术

Uchiyama等最近报道，首创使用纵隔镜成功实施胸腺切除，强调说明重症肌无力的外科治疗可运用多种途径。整个手术过程在全身麻醉下进行。患者取标准的纵隔镜手术体位——仰卧并充分伸展颈部。对前18例患者，术者选择颈部正中切口，颈前肌群正中分开，暴露前纵隔，寻找胸腺，向上牵拉胸腺予以切除，最后取出胸腺。对后5例患者术者经剑突或胸骨后完成胸腺切除。

根据术者报道，在23例患者中有21例手术成功，出现膈神经损伤1例，另有两例中转劈开胸骨手术。无一例死亡，所有23例患者症状均得到改善。

术前准备

充分的术前准备是减少MG术后并发症的前提，特别是合理使用胆碱酯酶抑制剂（ChEI）和糖皮质激素及有效控制MGC。应选择MG症状最轻时手术。对应用ChEI效果欠佳的Ⅱa和Ⅱb～Ⅳ型的患者加用强的松。

术前应用激素是缓解MG症状的重要措施，目的是调节术前免疫状态减少术后免疫应激。应用激素的时间要掌握好，一般为1～2个月左右，过短达不到免疫抑制的目的；过长可出现激素的副作用。术后因反复出现感染使危象难以控制。

术前出现MGc患者均经呼吸机支持呼吸、大剂量激素、有效控制感染（应用免疫球蛋白等）、营养支持等综合治疗控制危象并调整至肌无力症状最轻时进行了手术。

全身型患者多存在不同程度的营养不良，术前应予纠正。对有呼吸、吞咽困难、明显消瘦、病情严重者或气管插管患者，留胃管鼻饲高热量、高蛋白、高维生素及免疫营养物质的胃肠高营养液改善患者的免疫状况，提高机体抵抗力，同时避免饮食呛入气管发生窒息或吸入性肺炎。

应注意纠正水电解质及酸碱平衡紊乱，特别是低钾血症和低钙血症，均可加重肌无力危象。另外应避免应用加重神经—肌肉阻滞药物。

手术结果

手术死亡率0---2%左右，并发症发生率2%--15%。手术后患者症状缓解率60%---95%。有关手术和单纯药物治疗效果对比较有价值的文献是Buckingham等1967年的一组回顾性的比较研究，这个研究指出胸腺切除比单纯药物治疗的疗效明显优越，此结论被临床医师广泛接受并为实践经验所支持。各种术式的随访结果基本相当，各有长短，主要差别在于对脂肪的清扫程度不同。对术后疗效有关影响因素的研究发现，在病程早期手术对病情的缓解有利。性别年龄对疾病的预后影响不大。

术后相关处理

MG胸腺切除术后危象是严重而危险的并发症，发生率约16％～20％，包括因抗胆碱酯酶药物用量过大引起的胆碱能危象和抗胆碱酯酶药物用量不足引起的肌无力危象等。

危象的治疗：

维持和改善呼吸功能，可用人工辅助呼吸，持续低流量吸氧，痰多而咳出困难早作气管切开。

正确迅速使用有效抗危象药物：

（1）肌无力危象：

甲基硫酸新斯的明1-2mg肌注或0.5-1.0mg静注，好转后根据病情2小时重复一次，日总量6mg，或1-2mg加入5%葡萄糖盐水500ml中静滴。如有药物过量症状，酌情用阿托品0.5mg肌注。能吞咽后改为口服。

（2）胆碱能危象：

立即停用抗胆碱酯酶药物，并用：

①阿托品0.5-2.0mg肌注或静注，15-30分钟重复一次，至毒碱样症状减轻后减量呀间歇使用，直至恢复。

②解磷定，对抗烟碱样作用，以400-500mg加入5%葡萄糖或生理盐水中静滴，直至肌肉松弛，肌力恢复。

（3）反拗性危象：

停用一切抗胆碱脂酶类药物，至少3天。后从原药量的半量开始给药，同时改用或并用激素。不论哪种危象对机体造成最大威胁是呼吸衰竭。MG术后积极预防危象及呼吸衰竭是十分重要的。对出现危象患者及时、合理应用呼吸机支持呼吸和免疫治疗是降低MG病死率重要手段。MGC造成患者低氧血症，呼吸困难，呼吸机支持呼吸改善低氧血症，消除呼吸肌疲劳并纠正呼吸衰竭。

手术创伤引起机体免疫应激，细胞免疫和体液免疫在短期内增强，且机体对ChEI呈超敏状态，且耐受性下降，处理不当将造成MG或胆碱酯酶危象。

Baraka建议对累及延髓部肌肉MG患者术后应预防性应用机械通气支持呼吸。而国内一些学者主张对术后可能发生危象的高危患者气管切开宜早勿迟甚至术毕即行预防性气管切开。令有学者建议推迟气管插管拔出时间，理由如下：

? 气管切开为开放性创口，其除增加患者痛苦外，尚可增加呼吸道及纵隔感染的机会。

? Papertesta 认为术后肌无力危象多发生在早期，气管插管推迟至24～48h拔管，使多数患者可避免气管切开。

? 建议对Ⅱb型及Ⅱb～Ⅳ型MG患者采用术后延迟拔管，呼吸机辅助呼吸24～72h，同时配合“干涸”治疗即用呼吸机期间不用ChEI。这样一方面停用ChEI清除了胆碱能作用，使运动终板和肌肉得以休息，增加乙酰胆碱受体敏感性，另一方面可避开术后免疫应激高峰期，减少危象的发生，同时也避免了不必要的气管切开。

? 术后出现MGC的患者均早期使用呼吸机支持呼吸，同时配合“干涸”治疗及大剂量MP和CTX免疫冲击治疗，对MGC有明显治疗作用。对效果不显著的患者辅助血浆置换治疗，控制危象。因血浆置换1个疗程需要6～8次，费用昂贵，难以推广。大剂量免疫球蛋白［0.04mg/（kg·d）］亦常应用于MGC治疗中，费用也相对昂贵，Strich等认为血浆置换效果优于人体免疫球蛋白。

危象解除后处理：应继续使用抗胆碱酯酶类药物，并配合其它治疗。

预防和控制感染十分重要，感染是诱发和加重危象的主要原因，也是危象难以控制的重要因素。对感染的患者定期进行痰培养和药物试验，使用有效的抗生素是治疗的关键

七、总结

重症肌无力作为一种自身免疫性疾病还有很多病理生理没有明确，胸腺切除手术在治疗中的地位已得到广泛认可，有关的病理治疗的研究在不同水平上取得了很大进展。通过胸腺切除和手术后药物调整等综合措施，可使大部分患者生活自理，并可参加工作。但是胸腺切除术应用以后，在外科领域尚无突破性的成果。

由于外科治疗的研究中缺乏前瞻性随机性对照性的临床调查，许多问题例如手术与药物的疗效比较究竟如何手术切除前纵隔脂肪范围不同会对预后有什么影响儿童切除胸腺后是否对疾病更加易感，都没有明确的答案。目前胸腺切除治疗重症肌无力还停留在经验治疗的水平，对其作用还应有清醒的认识：不少患者术后还需要服药。随着分子水平上研究的进步和前瞻性临床研究的出现，胸腺切除术的作用方能更充分地得到体现。